Перевод с английского языка: Ульяна Александровна Головкина, лингвист-переводчик, ТМ СлингУля www.slingulya.ru, национальное Движение Слингоношения

Статья на английском языке (оригинал): https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jor.25571 Журнал ортопедических исследований. 2023; 41 (11): 2495-2500
НАУЧНАЯ СТАТЬЯ (Открытый доступ)

Ультразвуковая оценка состояния тазобедренных суставов младенцев в стременах Павлика в сравнении с коммерческими детскими переносками (Ultrasonographic evaluation of infant hips in the Pavlik harness compared to body-worn commercial baby carriers)

Сафер Сиддики, Джейсон Экельз, Брайен Рабенхорст, Эрин Маннен
Дата первой публикации: 20 апреля 2023 г. https://doi.org/10.1002/jor.25571

Аннотация

Несмотря на то, что многие факторы способствуют развитию и последующей коррекции Дисплазии Тазобедренных Суставов (ДТБС) у младенцев, значительную роль в этом процессе играют положение тазобедренных суставов и мышечная активность. Положение с выпрямленными и сведенными ногами, такое как при тугом пеленании, оказывает негативное воздействие на тазобедренные суставы, и некоторые детские переноски приводят к снижению мышечной активности нижних конечностей. И все-таки остается неясно, каким образом детские переноски влияют на положение тазобедренных суставов во время ношения. Цель данного исследования состояла в сравнении показателей угла альфа по Графу и коэффициента покрытия головки бедренной кости у здоровых младенцев и младенцев с Дисплазией ТБС легкой степени в стременах Павлика и детских переносках. Мы получили коронарные ультразвуковые изображения тазобедренных суставов 10 здоровых доношенных младенцев (возраст 13,5 ± 3,4 недели, 5 девочек и 5 мальчиков) и трех доношенных младенцев с Дисплазией ТБС легкой степени (возраст 8,9 ± 4,0 недели, 2 девочки, 1 мальчик) в трех приспособлениях: в стременах Павлика, в переноске с широким основанием и в переноске с узким основанием.

Для сравнения угла альфа по Графу и коэффициента покрытия головки бедренной кости в различных условиях был использован дисперсионный анализ с повторными измерениями (p < 0.05), с последующим попарными апостериорными сравнениями (p < 0.0167). Угол альфа по Графу в переносках с узким основанием был на 6.9° меньше, чем в стременах Павлика, в то время как переноска с широким основанием не показала значимых отличий. Коэффициент покрытия головки бедренной кости в переносках с узким основанием также был на 10-12% меньше. Показатели у трех младенцев с Дисплазией ТБС легкой степени были ниже при всех измерениях, при этом в переноске с узким основанием угол альфа по Графу составил 49.0°. Данное исследование демонстрирует, что переноски с широким основанием поддерживают тазобедренные суставы в положении, которое существенно не отличается от положения в стременах Павлика, что означает, что ношение в переносках с широким основанием может благоприятно влиять на здоровое развитие тазобедренных суставов.

ВВЕДЕНИЕ

Дисплазия Тазобедренных Суставов (ДТБС) – распространенный диагноз, который встречается у до 7% новорожденных, к факторам риска относятся женский пол, первородство, наличие отягощённого семейного анамнеза с ДТБС, и наличие разрыва сустава. ¹ ДТБС варьируется по степени тяжести - от легкой вертлужной дисплазии и подвывиха до полного вывиха бедра. Пациенты с не диагностированной дисплазией находятся в зоне риска искажения походки, формировании разницы в длине ног, ранней дегенерации коленного и тазобедренного суставов, и двукратного риска раннего начала остеоартрита и необходимости замены тазобедренного сустава в возрасте до 40 лет. ²

ДТБС в раннем младенчестве (обычно в возрасте до 6 мес) изначально диагностируется с помощью комбинации клинических тестов, включая тест Ортолани и маневр Барлоу. Однако, ультразвуковое исследование является золотым стандартом подтверждения данного диагноза у пациентов возраста до 6 мес. С целью предотвращения проблем с тазобедренными суставами в дальнейшей жизни ³ во многих европейских странах сплошное ультразвуковое исследование проводится для всех новорожденных, в то время как врачи США выступают за проведение физического осмотра всех младенцев и использование УЗИ только в некоторых случаях.

Угол альфа по Графу и коэффициент покрытия головки бедренной кости – два наиболее полезных показателя, получаемых при рентгенографическом обследовании, которые используются для статической анатомической диагностики ДТБС (рис.1). Угол альфа по Графу определяется как угол, образованный (на коронарном ультразвуковом изображении) между вертикальным кортикальным слоем подвздошной кости и линией дна вертлужной впадины (проведенной по касательной от нижнего края подвздошной кости до костного края вертлужной впадины). В случае, если угол альфа по Графу больше или равный 60°, тазобедренный сустав считается нормальным и полностью сформированным (тип I), значение 50°-59°, обнаруженное у младенцев младше 3 месяцев, указывает на то, что тазобедренный сустав недоразвит (тип IIа), что не требует лечения, но требует наблюдения для контроля на предмет позднего проявления ДТБС. Значение менее 50° указывает на незрелый тазобедренный сустав с различной степенью подвывиха (типы IIb, IIc, III и IV), которые требуют лечения. ⁴

Коэффициент покрытия головки бедренной кости (на коронарном ультразвуковом изображении) определяется как процентная доля головки бедренной кости, расположенная медиально относительно латерального края подвздошной кости. В случае, если коэффициент покрытия головки бедренной кости равен 50% или более, тазобедренный сустав считается здоровым. В случае, если менее 50%, речь идет о недоразвитой вертлужной впадине, указывающей на ДТБС. ⁵

См. Рис 1. Схематичное изображение анатомии тазобедренного сустава младенца (слева); угол альфа по Графу и коэффициент покрытия головки бедренной кости, измеряемые на коронарном ультразвуковом снимке (справа):

Стремена Павлика - неинвазивный способ лечения легкой и средней ДТБС у младенцев младше 6 месяцев, младенцам необходимо носить их 24 часа в день от 6 до 20 недель . 1 Стремена состоят из ремней и мягких тканевых элементов, которые охватывают тело, плечи и ноги ребенка. Ремни фиксируются таким образом, чтобы угол сгибания в тазобедренном суставе был около 90°, а аддукция бедра ограничивалась нейтральным положением . ⁶ Стремена Павлика помогают вправить головку бедренной кости в вертлужную впадину, и затем стабилизируют тазобедренный сустав, способствуя его нормальному развитию. Примерно в 80% случаев, стремена Павлика успешно лечат младенцев с ДТБС.⁷ В связи с тем, что стремена Павлика способствуют здоровому развитию тазобедренных суставов, мы считаем, что данное положение является «здоровым» для тазобедренных суставов.

Географическое положение и культурные особенности, по-видимому, влияют на частоту встречаемости заболеваний ДТБС, наименьшее число случаев наблюдается среди африканских народов (0,06/1000 новорожденных), а наибольшее – среди коренных американцев (76,1/1000 новорожденных). ⁸

Антропологические данные позволяют предположить, что практика размещения младенцев в дощатых люльках с применением тугого пеленания ног, которое в некоторых случаях практикуют коренные американцы, может быть экологическим биомеханическим фактором, влияющим на аномально высокое число заболеваний ДТБС среди коренных народов Америки. В целях поддержания идеи влияния положения тела новорожденного на его опорно-двигательный аппарат, ученые недавно акцентировали внимание на негативных последствияху пеленания с ограничением движений в нижних конечностях на правильное развитие тазобедренных суставов младенцев среди коренного населения Северной Америки. ⁹ Другое исследование, проведенное в Японии, выявило, что после проведения национальной кампании, в ходе которой родителей призывали отказаться от длительного тугого пеленания бедер и коленей новорожденных младенцев¹⁰ , распространенность ДТБС снизилась с 3,5% в период до 1975 года до менее чем 0,2% к 1984. И наоборот, низкое число случаев ДТБС среди младенцев определенных Африканских народов может быть связано с их традиционным способом ношения новорожденных на спине родителя в положении сгибания и отведения бедер ребенка, что похоже на положение в стременах Павлика. ¹¹

Детские переноски становятся все более популярными по всему миру в связи с тем, что как родители, так и младенцы получают множество социальных и оздоровительных преимуществ такого ношения. ^12-14 Конструкция детских переносок сильно варьируется: они бывают «лицом к носящему», «лицом к миру» и даже на спине родителя. Поддержка ног варьируется от переносок с узким основанием, поддерживающим только лобковую зону, до переносок с широким основанием с поддержкой от колена до колена; таким образом, положения тазобедренных суставов также, вероятно, варьируют в зависимости от типа переноски. Ранее мы использовали технологию захвата движения и электромиографию, чтобы продемонстрировать, что положение бедер и мышечная активность нижних конечностей у младенцев были сходны при использовании переносок с широким основанием или т.н. «М-позицией» со стременами Павлика, которые являются полезными для здоровья тазобедренных суставов.¹⁵ Однако использование ультрасонографии является более точным методом количественной оценки положения бедра по сравнению с захватом движения на основе маркеров, особенно у младенцев. Поскольку известно, что положение тазобедренных суставов младенца существенно влияет на их развитие, необходимо понять, как различные переноски могут влиять на положение тазобедренных суставов и как следствие на их развитие. Целью данного исследования является оценка углов альфа по Графу и коэффициент покрытия головки бедренной кости младенцев в то время, как они зафиксированы в двух различных коммерческих переносках и в стременах Павлика.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В данном исследовании, одобренном комитетом по этике (IRB), приняли участие десять доношенных младенцев без диагностированных заболеваний (13,5 ± 3,4 недель, 5,7 ± 0,7 кг, 5 девочек, 5 мальчиков) и трое доношенных младенцев с легкой степенью дисплазии ТБС (8,9 ± 4,0 недель, 4,7 ± ,8 кг, 2 девочки, 1 мальчик). Родители/опекуны были проинформированы заранее по телефону о целях, методах и рисках проведения исследования, а также предоставили информированное согласие на сбор данных до начала проведения измерений. С помощью портативного ультразвукового аппарата Vscan с двойным зондом (GE Healthcare) были получены коронарные ультразвуковые изображения тазобедренных суставов в трех приспособлениях: 1) в стременах Павлика, 2) в коммерческой переноске с широким основанием «лицом к носящему» (Boba Inc.) и 3) в коммерческой переноске с узким основанием «лицом к носящему» (Infantino LLC). Каждое из устройств было модифицированно, чтобы обеспечить окно для ультразвукового датчика к тазобедренным суставам, стараясь не нарушить структурную целостность самой переноски (Рис.2). Предыдущие исследования показали, что проведение УЗИ-диагностики тазобедренных суставов, возможно выполнить внутри переноски путем вырезания отверстия в ткани устройства. ¹⁶

См. Рис. 2 Получение коронарных ультразвуковых изображений тазобедренных суставов младенцев с помощью GE Vscan, в стременах Павлика (слева), в переноске с широким основанием в положении «лицом к носящему» (в центре) и в переноске с узким основанием в положении «лицом к носящему» (справа):

Коронарные ультразвуковые изображения каждого младенца в каждом устройстве были получены одним и тем же научным сотрудником (JE), который прошел обучение у специалиста по детской ультразвуковой диагностике. Ультразвуковые изображения были обезличены, рандомизированы, оценщик был «ослеплен» по отношению к условиям проведения исследования. Данные изображения были дважды независимо оценены в разное время сертифицированным детским хирургом-ортопедом (BR). Этот же детский хирург-ортопед (BR) оценивал читабельность полученных изображений. Угол альфа по Графу и коэффициент покрытия головки бедренной кости были измерены по ультразвуковым изображениям, после чего данные были оценены на предмет внутриэкспертной надежности. Для сравнения данных по переноске с узким основанием, переноске с широким основанием и стременами Павлика был проведен дисперсионный анализ с повторными измерениями (зависимые переменные: угол альфа по Графу и коэффициент покрытия головки бедренной кости; независимые переменные: стремена Павлика, переноска с широким основанием, переноска с узким основанием).

РЕЗУЛЬТАТЫ

После оценки считываемости 3,77% (4/106) ультразвуковых измерений было признано недостаточным для измерения угла альфа по Графу и коэффициента покрытия головки бедренной кости, и следовательно были изъяты из исследования.

На статистическом графике (Рис.3) показаны средние значения и стандартные отклонения угла альфа по Графу и коэффициент покрытия головки бедренной кости младенцев со здоровыми тазобедренными суставами, представленные в виде диаграмм размаха.

Рис.3 Угол альфа по Графу (сверху), покрытие головки бедренной кости (снизу) у группы здоровых младенцев в виде статистических графиков с нанесенными поверх индивидуальными данными, средние значения группы младенцев с ДТБС легкой степени показаны красными ромбами для условий: стремена Павлика, переноска с широким основанием и переноска с узким основанием:

В группе здоровых младенцев значение угла альфа по Графу значительно отличалось между различными видами тестируемых переносок (F(3,48) = 7.151, p < 0.005). Последующий анализ (попарные t-тесты с помощью поправки Бонферрони; значимо при p < 0.0167) обнаружил, что значение угла альфа по Графу 56.9° в переноске с узким основанием существенно меньше, чем 63.8° в стременах Павлика (p = 0.007), в то время как угол альфа по Графу 64.6°в переноске с широким основанием не значимо отличался от стремян Павлика (p = 0.333).

В группе здоровых младенцев коэффициент покрытия головки бедренной кости значительно отличалось между различными видами тестируемых переносок (F(3,48) = 3.825, p = 0.016). Последующий анализ (парные t-тесты с помощью поправки Бонферрони; значимо при p < 0.0167) обнаружил, что в сравнении со стременами Павлика значения коэффициента покрытия головки бедренной кости в переносках с узким основанием (p = 0.019) и в переносках с широким основанием (p = 0.333) не достигли статистической значимости. Коэффициент покрытия головки бедренной кости в среднем были ниже для переносок с узким основанием (60.3%) по сравнению по стременами Павлика (72,7%) и переноской с широким основанием (70.1%).

Для трех младенцев с легкой степенью ДТБС среднее значение угла альфа по Графу и коэффициента покрытия головки бедренной кости изображены поверх диаграмм размаха здоровых младенцев в виде красных ромбов (Рис 3), данные показывают ту же тенденцию, что и в группе здоровых детей. Младенцы с легкой степенью ДТБС продемонстрировали более низкие значения угла альфа по Графу и коэффициента покрытия головки бедренной кости во всех измерениях, хотя большинство значений находилось в пределах одного стандартного отклонения от значений здоровых младенцев. Однако значение угла альфа по Графу в переноске с узким основанием составил 49.0°, что ниже значения (среднее минус стандартное отклонение) для измерений угла альфа по Графу у здоровых младенцев.

Внутриэкспертная надежность составила 0.840 (95% доверительный интервал [ДИ]: 0.708–0.915) для измерений угла альфа по Графу и 0.903 (95% ДИ: 0.818–0.949) для измерений коэффициента покрытия головки бедренной кости.

ОБСУЖДЕНИЕ

Целью данного исследования было измерить угол альфа по Графу и коэффициент покрытия головки бедренной кости у младенцев, находящихся в стременах Павлика и двух детских переносках в положении «лицом к носящему», с помощью ультразвукового сканирования. Снижение угла альфа по Графу и коэффициента покрытия головки бедренной кости в переносках с узким основанием в положении «лицом к носящему» в сравнении с аналогичными измерениями в стременах Павлика согласуется с рекомендациями Международного Института Дисплазии Тазобедренных Суставов по ограничению длительного использования переносок с узким основанием . ¹⁷ Схожие значения по углу альфа по Графу и коэффициенту покрытия головки бедренной кости в переноске с широким основанием в положении «лицом к носящему» и в стременах Павлика в сочетании со схожим положением бедер и уровнем мышечной активности, отмеченные в нашем предыдущем экспериментальном исследовании с аналогичной переноской, ¹⁵ указывают на возможную роль, которую подобные переноски с широким основанием могут играть в поддержании здорового развития тазобедренных суставов у всех младенцев. В случае проведения дальнейших исследований может быть доказано, что подобные переноски можно использовать в качестве дополнительного механизма, обеспечивающего здоровое позиционирование бедра для пациентов с ДТБС до и после лечения с помощью стремян Павлика. Средние значения угла альфа по Графу и коэффициента покрытия головки бедренной кости у младенцев легкой степени ДТБС находились в диапазоне значений здоровых младенцев во всех измерениях, кроме среднего показателя 49.0° угла альфа по Графу в переноске с узким основанием, что выходит за пределы диапазона для здорового тазобедренного сустава (рис.3). Хотя в связи с небольшой выборкой у нас не было возможности статистически сравнить показатели младенцев с легкой степенью ДТБС с младенцами со здоровыми тазобедренными суставами, эти предварительные данные по младенцам с легкой степенью ДТБС подтверждают необходимость более масштабного дальнейшего исследования, поскольку мы предполагаем, что младенцы с легкой степенью ДТБС будут иначе реагировать на различные виды детских переносок в течение ежедневного ношения.

Значения угла альфа по Графу и коэффициента покрытия головки бедренной кости, полученные в данном исследовании, хорошо согласуются с данными, полученными Фонтеча (Fontecha) и др. 18 в исследовании параметров коронарного ультразвукового сканирования тазобедренных суставов младенцев в трех переносках. В их исследование были включены 15 младенцев (5 мальчиков, 10 девочек, возраст: 6,9-14 недель, вес: 3,5-6,6 кг), у которых средний угол альфа по Графу 64.7° и средний показатель коэффициента покрытия головки бедренной кости - 77.2% в переносках с широким основанием в положении «лицом к носящему». Кроме того в исследовании Фонтеча (Fontecha) и др. также сообщались результаты базовых измерений угла альфа по Графу (65.2 ± 4.5°) и коэффициента покрытия головки бедренной кости (61.6 ± 7.4%), полученные, когда специалист удерживал бедро младенца в согнутом положении, в то время как младенец лежал на смотровом столе на боку. Базовые измерения были также представлены в исследовании Хареендранатана (Hareendranathan) и др., ¹⁹ в котором были установлены нормативные диапазоны показателей ультразвукового исследования тазобедренных суставов у младенцев, включая угол альфа по Графу и коэффициент покрытия головки бедренной кости у младенцев, на основе коронарного ультразвукового измерения тазобедренных суставов младенцев, лежащих на спине с согнутыми тазобедренными и коленными суставами на 90°. В их исследование были включены 519 младенцев (246 мальчиков и 273 девочек, возраст 0,9+15,9 недель), при этом в группе младенцев 9-16 недель (N = 311) были зарегистрированы следующие показатели угла альфа по Графу - 67.3 ± 5.2° и коэффициента покрытия головки бедренной кости - 53.1 ± 6.5%.

Стоит отметить, что наши данные указывают на то, что угол альфа по Графу и коэффициент покрытия головки бедренной кости демонстрировали большую вариативность именно в стременах Павлика по сравнению с любой из переносок. Это может быть объяснено большей вариативностью возможных положений тазобедренных суставов в стременах Павлика, поскольку сами стремена требуют индивидуального подбора под конкретного ребенка путем измерения окружности груди (бывают размеры XS, S, M, и L в зависимости от объема груди). Стремена Павлика фиксируются с помощью 7 лямок (одна на груди, две вокруг плеч, 4 вокруг обеих ног) – что создает больше степеней свободы для движения бедер младенца, а следовательно приводит к большей вариабельности его положения. Для сравнения – в детских переносках младенцы зафиксированы более прочно, что не позволяет тазобедренным суставам двигаться в такой же степени, как в стременах Павлика.

Механизм, влияющий на изменение угла альфа по Графу в различных переносках, не установлен. Вполне вероятно, что по мере того, как головка бедренной кости смещается латерально и кверху она опирается на верхнелатеральную вертлужную впадину, таким образом, влияя на угол альфа по Графу. Также имеет значение круглая связка головки бедренной кости, которая берет начало от поперечной вертлужной связки у основания вертлужной впадины и прикрепляется к головке бедренной кости. При боковом и верхнем подвывихах головки бедренной кости круглая связка головки бедренной кости может натягивать основание вертлужной впадины и таким образом влиять на угол альфа по Графу. Также стоит учитывать естественную расслабленность связок, присущую новорожденным младенцам. Однако стоит заметить, что естественная расслабленность связок новорожденных исчезает к 2-3 неделям жизни ²⁰, т.к. концентрация материнских гормонов релаксина и эстрогена, которые расслабляют связки, постепенно снижается. В нашем исследовании приняли участие младенцы возраста от 9 до 14 недель, что означает, что естественная расслабленность связок к этому, вероятно, прошла. И все-таки более низкое значение угла альфа по Графу в переносках с узким основанием (открытие, которое в противном случае можно было бы объяснить ослаблением связок, вызванным остаточным послеродовым релаксином и эстрогеном) наблюдалось в группе здоровых младенцев. Необходимо, чтобы дальнейшие исследования разъяснили механизм изменения угла альфа по Графу в различных положениях младенцев. Устанавливая предпосылки для дальнейших исследований, мы намереваемся содействовать обсуждению вопросов, связанных с точным пониманием, каким именно образом положение младенцев в коммерчески доступных переносках влияет на развитие тазобедренных суставов здоровых младенцев и младенцев с различной степенью ДТБС.

Ранее исследователи уже проверяли с помощью ультразвука влияние пеленания на стабильность тазобедренных суставов. ¹⁶ Результаты данного исследования показали, что тугое пеленание, которое ограничивает движение, может оказывать негативное воздействие на тазобедренные суставы младенца, в особенности исследователи выражают озабоченность «способами, которые ограничивают движение или создают дополнительную нагрузку на ноги». В нашем исследовании положение младенца в переноске с узким основанием похоже на положение с вытянутыми ногами, как при пеленании, однако силы и диапазоны движений, вероятно, отличаются. Сила, которая при пеленании удерживает ноги младенца в вытянутом положении и ограничивает его движение, исходит от самого полотна для пеленания. В то же время сила, влияющая на тазобедренные суставы при размещении младенца в переноске с узким основанием, создается гравитацией, которая, вероятно, подвергает бедро воздействию момента силы, вызванного тем, что точка опоры переноски с узким основанием соприкасается с бедром вблизи тазобедренного сустава, и когда мышцы младенца не задействованы. Кроме того, переноска с узким основанием в сравнении с пеленанием дает большую свободу движения ног младенца. В переносках с широким основанием бедренные кости полностью поддерживаются самой переноской, что означает, что момент силы, обусловленный гравитацией, в тазобедренном суставе пренебрежимо мал. Однако диапазон движений тазобедренных суставов в правильно подобранной переноске с широким основанием более ограничен, что означает, что правильное расположение младенца имеет критически важное значение.

К ограничениям данного исследования относятся небольшая выборка (преимущественно из-за сомнений участников и ограниченных возможностей Института в связи с пандемией COVID-19), участники, не соблюдающие протокол, и объективная сложность получения ультразвуковых изображений тазобедренных суставов младенцев, когда они размещены в детских изделиях. Эти ограничения не позволили получить несколько изображений для каждого типа изделий. Несмотря на небольшую выборку, мы считаем, что данные о здоровых младенцах и младенцах с легкой степенью ДТБС могут быть использованы для информирования производителей детских переносок и послужат стимулом для дальнейших исследований в условиях после пандемии. Хотя мы признаем тот факт, что получить коронарные ультразвуковые изображения было затруднительно, тем не менее такие изображения были признаны допустимыми сертифицированным детским хирургом-ортопедом (BR), и результаты оценки внутриэкспертной надежности также находятся в пределах допустимого, о чем упоминалось ранее²¹ в данном исследовании, для начинающих и опытных специалистов при оценке 2D-ультразвуковых изображений тазобедренного сустава у младенцев.

Влияние длительности нахождения в детских переносках (с широким или узким основанием) на здоровье тазобедренных суставов не изучено. В дальнейших исследованиях необходимо изучить дополнительные факторы, которые могут повлиять на положение тазобедренных суставов младенцев во время ношения в переноске, такие как размер разных детских переносок (т.е. как младенец может двигаться внутри них), и взаимосвязь между телосложением родителя/лица, осуществляющего уход, и положением тазобедренных суставов младенца в различных переносках.

Наше исследование показало, что переноски с широким основанием поддерживают тазобедренные суставы в положении, схожем с положением в стременах Павлика, что означает, что ношение в переносках с широким основанием, вероятно, способствует здоровому развитию тазобедренных суставов младенца.

УЧАСТИЕ АВТОРОВ

Сафер Сиддики: разработка протокола сбора данных, сбор данных, проведение анализа, рецензия и редактура рукописи;
Джейсон Экельз: сбор данных, подготовка первоначального варианта рукописи, рецензия и редактура рукописи;
Брайен Рабенхорст: внесение существенного вклада в интерпретацию данных, рецензия и редактура рукописи;4444444
Эрин Маннен: осуществление концептуализации и дизайн исследования, разработка протокола сбора данных, курирование сбора данных, проведение первичного анализа, обеспечение финансирования исследования, а также рецензия и редактура рукописи;
Все авторы одобрили окончательный вариант рукописи, представленный к публикации, и несут ответственность за все аспекты работы.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Данное исследование поддержано Международным Институтом Дисплазии Тазобедренных суставов.
Авторы выражают благодарность Boba, Inc. за предоставление переноски с широким основанием.

ССЫЛКИ НА ИСТОЧНИКИ

1. Swarup I, Penny CL, Dodwell ER. Developmental dysplasia of the hip: an update on diagnosis and management from birth to 6 months. Curr Opin Pediatr. 2018; 30(1): 84-92.
2. Engesæter IØ, Lie SA, Lehmann TG, Furnes O, Vollset SE, Engesæter LB. Neonatal hip instability and risk of total hip replacement in young adulthood. Acta Orthop. 2008; 79(3): 321- 326.
3. Kilsdonk I, Witbreuk M, van der Woude HJ. Ultrasound of the neonatal hip as a screening tool for DDH: how to screen and differences in screening programs between European countries. J Ultrason. 2021; 21(85): e147-e153.
4. Kang YR, Koo J. Ultrasonography of the pediatric hip and spine. Ultrasonography. 2017; 36(3): 239- 251.
5. Harcke HT, Pruszczynski B. Hip ultrasound for developmental dysplasia: the 50% rule. Pediatr Radiol. 2017; 47(7): 817-821.
6. Salduz A, Demirel M, Akgül T, Bilgili F. An analysis of variables affecting the duration of Pavlik harness treatment: is it possible to predict the duration of treatment? Prosthet Orthot Int. 2018; 42(3): 299- 303.
7. Ömeroglu H. Treatment of developmental dysplasia of the hip with the Pavlik harness in children under six months of age: indications, results and failures. J Child Orthop. 2018; 12(4): 308-316.
8. Loder RT, Skopelja EN. The epidemiology and demographics of hip dysplasia. ISRN Orthop. 2011; 2011: 1-46.
9. Blatt SH. To swaddle, or not to swaddle? Paleoepidemiology of developmental dysplasia of the hip and the swaddling dilemma among the indigenous populations of North America: developmental dysplasia of the hip. Am J Hum Biol. 2015; 27(1): 116-128.
10. Yamamuro T, Ishida K. Recent advances in the prevention, early diagnosis, and treatment of congenital dislocation of the hip in Japan. Clin Orthop Relat Res. 1984; 184: 34-40.
11. Graham SM, Manara J, Chokotho L, Harrison WJ. Back-carrying infants to prevent developmental hip dysplasia and its sequelae: is a new public health initiative needed? J Pediatr Orthop. 2015; 35(1): 57- 61.
12. Anisfeld E, Casper V, Nozyce M, Cunningham N. Does infant carrying promote attachment? An experimental study of the effects of increased physical contact on the development of attachment. Child Dev. 1990; 61(5): 1617-1627.
13. Siddicky SF, Bumpass DB, Krishnan A, Tackett SA, McCarthy RE, Mannen EM. Positioning and baby devices impact infant spinal muscle activity. J Biomech. 2020; 104:109741.
14. Kirkilionis E. A baby wants to be carried: everything you need to know about baby carriers and the benefits of babywearing. Pinter & Martin; 2014.
15. Siddicky SF, Wang J, Rabenhorst B, Buchele L, Mannen EM. Exploring infant hip position and muscle activity in common baby gear and orthopedic devices. J Orthop Res. 2021; 39(5): 941-949.
16. Harcke HT, Karatas AF, Cummings S, Bowen JR. Sonographic assessment of hip swaddling techniques in infants with and without DDH. J Pediatr Orthop. 2016; 36(3): 232-238.
17. Price CT 2020. Infant Carrier Design Considerations Criteria for “Hip-Healthy” Designation. International Hip Dysplasia Institute, Orlando, FL. Available from
18. Fontecha CG, Coma Muñoz A, Catala Muñoz A. Evaluation by ultrasound of the hips of babies carried in baby carriers. Rev Esp Cir Ortop Traumatol (Engl Ed). 2019; 63(4): 289-294.
19. 19Hareendranathan AR, Wichuk S, Punithakumar K, Dulai S, Jaremko J. Normal variation of infant hip development: patterns revealed by 3D ultrasound. Bone Jt Open. 2022; 3(11): 913-923.
20. Andersson JE. Neonatal hip instability: normal values for physiological movement of the femoral head determined by an anterior-dynamic ultrasound method. J Pediatr Orthop. 1995; 15(6): 736- 740.
21. Mostofi E, Chahal B, Zonoobi D, et al. Reliability of 2D and 3D ultrasound for infant hip dysplasia in the hands of novice users. Eur Radiol. 2019; 29(3): 1489-1495.

Послеродовое позиционирование новорожденных при слингоношении: все, что нужно знать хирургу-ортопеду

Срита Сидхартан, врач (MD); Клэр Кихо, бакалавр (BS); Эмили Додвелл, врач, магистр общественного здравоохранения (MD, MPH)

Учреждение: Больница специальной хирургии, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США

2020: Post-Natal Positioning through Babywearing: What the Orthopedic Surgeon Needs to Know

Sreetha Sidharthan, MD; Clare Kehoe, BS; Emily Dodwell, MD, MPH Hospital for Special Surgery, New York, NY

Перевод выполнен: Ульяна Александровна Головкина, лингвист-переводчик, ТМ СлингУля www.slingulya.ru, национальное Движение Слингоношения

Резюме

Слингоношение – это практика использования отреза ткани или специально сконструированной переноски для удержания младенца на груди носящего взрослого по многу часов в день. Ноги ребенка часто расположены в М-позиции, бедра и колени согнуты, бедра разведены. Интерес к влиянию слингоношения на развитие тазобедренных суставов растет, т.к. занимаемая М-позиция в большинстве переносок похожа на позицию в стременах Павлика, используемых для лечения дисплазии тазобедренных суставов (ДТБС). Низкий уровень заболеваемости ДТБС в народах, где часто носят детей в переносках, позволяет предположить, что слингоношение может играть роль в оптимальном развитии тазобедренных суставов. Цель данного обзора – представить эпидемиологические, сравнительные, биомеханические исследования и исследования с применением медицинской визуализации, которые изучают потенциальное влияние слингоношения на развитие тазобедренных суставов, а также описывают другие преимущества такие как улучшение взаимоотношений между взрослым и ребенком, формирование здоровой привязанности, стимулирование отзывчивости; потенциальные преимущества такие как уменьшение плача младенцев, налаживание грудного вскармливания, возможность многозадачности для взрослого, а также потенциальные осложнения и влияние на походку и осанку носящего взрослого.

Ключевые понятия

·Слингоношение – использование отреза ткани или специально структурированной переноски для удержания младенца на груди носящего взрослого по многу часов в день.

·Обсервационные популяционные исследования показывают связь между слингоношением и низким уровнем заболеваемости ДТБС, хотя не исключены и генетические факторы.

·Слингоношение в М-позиции с согнуто-разведенными бедрами и согнутыми коленями имитирует положение в стременах Павлика и в теории способствует развитию тазобедренных суставов.

·К преимуществам слингоношения, не связанным с ортопедией, относятся улучшение взаимоотношений между взрослым и ребенком, формирование здоровой привязанности, стимулирование отзывчивости, способствование речевому развитию, уменьшение детского плача, помогает налаживанию грудного вскармливания.

Рис 1. Современное слингоношение с тазобедренными суставами в М-позиции:

Введение

Слингоношение – это практика использования отреза ткани или специально сконструированной переноски для удержания младенца на груди носящего взрослого будь то спереди, сзади или сбоку (Рис.1). Ребенок находится достаточно близко к родителю, чтобы ощутить его тепло, слышать его сердцебиение, голос и дыхание. Часто ноги новорожденного расположены в М-позиции, бедра и колени согнуты, бедра разведены. В некоторых народах слингоношение используется тысячи лет, позволяя держать ребенка вблизи, в тепле, в спокойствии, и давая возможность носящему взрослому освободить руки для других работ. В последние годы это также становится трендом, что совпадает с интересами родителей в формировании здоровой привязанности (способствовать формированию здоровой привязанности между родителем и ребенком не только благодаря максимальной родительской эмпатии и отзывчивости, но также благодаря длительному телесному контакту и прикосновениям). Существует множество переносок, которые варьируются от простого отреза ткани, который нужно обернуть вокруг тела, до специально сконструированных переносок с разнообразными крепежами, мягкими валиками и карманами. Семьи пользуются детскими переносками, и хирурги-ортопеды должны знать ортопедические и не ортопедические преимущества, а также потенциальные риски от такого способа послеродового ношения ребенка.

Причины ДТБС полностью не изучены, но считается, что в ее развитии играют роль генетические, гормональные и механические факторы. Если связь с положительным семейным анамнезом¹ и женским полом может быть обусловлена генетическими и гормональными факторами, то риски, связанные с перворожденными,³ родами после срока, вес при рождении более 4 кг,^2,4 маловодие,⁵ внутриутробное тазовое предлежание и естественные роды при тазовом предлежании, кажутся связанными с нарушенной перинатальной механикой. Послеродовое позиционирование также имеет значение. В частности, считается, что пеленание и ношение с ограничением сгибания тазобедренных и коленных суставов увеличивает риск развития ДТБС,⁶ в то время как согласно гипотезе М-позиция является защитной.⁷

Основная цель данного обзора - собрать комплексную и актуальную информацию по слингоношению и о его влиянии на положение тазобедренных суставов и их развитие, фокусируясь на данных о заболеваемости ДТБС в народах, практикующих слингоношение, а также на исследованиях, которые используют визуальные и биомеханические модели для изучения положения тазобедренных суставов и анатомии во время слингоношения. Вторичная цель – сопоставить полученные данные с другими видами послеродового позиционирования и их влиянием на тазобедренные суставы младенцев. Также предоставить практическую информацию по преимуществам и рискам слингоношения, не связанным с ортопедией.

Взаимосвязь между слингоношением и ДТБС

Таблица 1. Заболеваемость ДТБС в зависимости от положения тазобедренных суставов в народах, практикующих слингоношение:

Систематический обзор 422 статей, посвященных эпидемиологии и демографии ДТБС показывает вариативность заболеваемости от 0.06/1000 в Африке до 76.1/1000 у коренных жителей Америки.⁸ Существенная разница в частоте заболеваемости внутри этих расовых и географических групп может быть обусловлена как генетическими факторами, так и влиянием культурных/этнических послеродовых практик позиционирования новорожденных.

Ретроспективный анализ медицинских записей между 1960 и 1975 годами показывают уровень заболеваемости ДТБС 0.005-0.009% в Южном Китае, что почти в 10 раз меньше, чем у европеоидов. В Южном Китае новорожденных традиционно носят в так называемой «Гонконг позиции» на спинах матерей с согнуто-разведенными бедрами. Из тех младенцев, у которых диагностировали вывих бедра, 41% носили в Гонконг позиции в течение первых 6 месяцев жизни в сравнении с 49% младенцев из контрольной группы без ДТБС.¹⁰ По данным, полученным в первые 2 года жизни детей, 67% из них, имеющих ДТБС, носили в Гонг-Конг позиции, в сравнении с 54% в контрольной группе. Авторы исследования сделали вывод, что несмотря на то, что Гонконг позиция могла быть полезной, другие факторы, такие как генетика, вероятно, объясняют такую редкость ДТБС в Южном Китае.

Популяционное исследование детей Западной Австралии в период с 1981 по 1983 годы показывает низкий уровень заболеваемости ДТБС среди новорожденных, рожденных у матерей-аборигенов, показатель 3.7/1000 новорожденных у матерей-аборигенов в сравнении с 6.6/1000 новорожденных у матерей-неаборигенов.¹¹ Авторы исследования сообщают, что младенцы-аборигены проводят большое количество времени с разведенными ногами на руках у матерей или других членов обширного семейства. Предполагается, что именно эта культурная практика является ключевым объяснением такой разницы в заболеваемости ДТБС. Однако данная взаимосвязь была получена наблюдательным и умозрительным путем, точных измерений по ношению детей не проводилось ни в одной группе.

Эскимосы, живущие вокруг Северного Полюса, обычно носят своих младенцев в капюшоне (амаути) своих курток. ¹² Ребенок как бы седлает мать со спины с разведенными тазобедренными суставами. Несмотря на, как полагают, схожую генетику с коренными жителями Америки, где встречается высокий уровень заболеваемости ДТБС, эскимосская практика ношения на спине связана с существенно более низким уровнем заболеваемости ДТБС в сравнении с европеоидами. ^12,13 Следует отметить, что оригинальную статью, в которой приводились данные о заболеваемости в данных народах, не удалось получить и проверить на точность. ¹³

Сообщается о ряде случаев низкой заболеваемости ДТБС среди африканских народов. Во многих регионах центральной и южной Африки традиционно носят своих детей в переносках на спине. Роупер и соавторы¹⁴ наблюдали низкий уровень заболеваемости ДТБС и в народе Банту; среди примерно 40000 пациентов, которые наблюдались в течение 35 лет, был обнаружен лишь один случай типичной ДТБС. В связи с одновременно низким уровнем заболеваемости остеоартритом среди взрослого населения Банту, Роупер и его коллеги сделали вывод, что в данном народе генетика является ключевым защитным фактором.¹⁴ Гриффитс¹⁵ и ван Мердерворт¹⁶ также предоставили информацию о заболеваемости ДТБС среди новорожденных центральной и южной Африки; однако они предполагают, что все-таки ношение детей на спине в переносках является важной защитной мерой в дополнение к генетике.

Для дальнейшего исследования этих гипотез в недавнем обзоре и ретроспективной когортном исследовании были изучены диагностика и лечение всех младенцев, наблюдавшихся в международном госпитале Beit CURE в Малави и его передвижных клиниках с ноября 2002 по сентябрь 2012. Среди 40683 детей Грэм и соавторы⁹ не нашли ни одного пациента с ДТБС. Большинство матерей в Малави носят своих детей на спине в М-позиции в течение первых 2-24 месяцев; авторы полагают, что именно это стало основной причиной низкой заболеваемости ДТБС в Малави.⁹

Интерес представляет низкая заболеваемость ДТБС в Африке (средневзвешенное значение 0,06/1000) в сравнении с более высокой заболеваемостью ДТБС среди чернокожих детей США (средневзвешенное значение 0,40/1000).⁸ В период с 1977 по 1982 год в одном учреждении Луизианы заболеваемость ДТБС среди белокожих детей составляла 1,5/1000 и среди чернокожих - 0,46/1000. В ретроспективном обзоре, проведенном в одном учреждении Индианы, сопоставили расовое распределение пациентов с ДТБС с расовым распределением новорожденных в целом.¹² Они обнаружили, что 4,0% младенцев с ДТБС были чернокожими, в то время как чернокожие дети составляли 11,7% всех новорожденных. Для сравнения 80,8% младенцев с ДТБС были белокожими, тогда как белокожие дети составляли 77% всех новорожденных. В целом заболеваемость ДТБС среди чернокожих в США выше, чем в Африке, но ниже, чем среди белокожих в США. Авторы полагают, что этиология данных различий многофакторна и связана как с генетической неоднородностью (смешанные браки чернокожих и белокожих в США), так и с культурными практиками ношения младенцев. Была выдвинута гипотеза, что чернокожих детей в Северной Америке с большей вероятностью перевозят в детских колясках и автокреслах, чем носят с разведенными тазобедренными суставами на себе.¹²

Биомеханика тазобедренных суставов при слингоношении

Недавние исследования по биомеханике тазобедренных суставов показывают, что слингоношение полезно для их развития. С помощью компьютерных технологий была создана вычислительная модель нижних конечностей годовалого ребенка для изучения взаимосвязи между положениями в слинге и сил реакции тазобедренных суставов.¹⁷ Модель была подвергнута серии сгибаний и разведений в тазобедренном суставепри сохранении внешнего вращения в 10 градусов. При разведении на 60 градусов и сгибании 120 градусов модель правого тазобедренного сустава младенца продемонстрировала силу реакции равную 244 Н, что близко к значению, которое считается полезным для здорового развития тазобедренных суставов, и к внутриорганизменным силам реакции, известным при подъеме ноги в положении стоя.¹⁷ Авторы заключили, что слингоношение в М-позиции с разведенными и согнутыми тазобедренными суставами способствует их здоровому развитию.

В другом исследовании измерили мышечную активность нижних конечностей и положение тазобедренных суставов у 20 доношенных младенцев, находившихся в стременах Павлика, жестком абдукционном ортезе, мягком тканевом слинге лицом к носящему, стандартном автокресле и на руках.^18,19 Для записи мышечной активности была использована поверхностная электромиография, для отслеживания движения нижних конечностей использовали технологию захвата движения на основе маркеров. Авторы не обнаружили никакой разницы в сгибании и разведении тазобедренных суставов, внешнем вращении, мышечной активности нижних конечностей в стременах Павлика и при ношении в слинге.^18,19 Напротив, при размещении младенца в автокресле значение мышечной активности приводящих мышц и четырехглавой мышцы бедра было примерно вдвое меньше, чем в стременах Павлика. Авторы предположили, что слингоношение может играть существенную роль в предотвращении ДТБС и/или при комплексном лечении ДТБС. ^18,19

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов во время слингоношения

Чтобы охарактеризовать положение тазобедренных суставов во время слингоношения, также был использован метод медицинской визуализации. Фонтека и соавторы использовали ультразвук, чтобы оценить, могут ли три разные переноски, обеспечивающие положение от свободной полусогнутой М-позиции (оригинальный Baby Bjorn, BabyBjörn, Lanna, Sweden) до умеренной М-позиции (Baby Bjorn One, BabyBjörn, Lanna, Sweden) и более выраженной гиперсогнутой М-позиции (Manduca, Wickelkinder GmbH, Marburg, Germany) могут влиять на положение головки бедренной кости (угол альфа и коэффициент покрытия вертлужной впадины) при ношении в них.²⁰

15 здоровых младенцев возрастом от 1,5 до 3,5 месяцев прошли двустороннее статическое диагностическое УЗИ на столе, и было подтверждено, что их тазобедренные суставы в норме и соответствуют типу Графа 1. Затем было получены и измерены ультразвуковые показатели правого тазобедренного сустава в трех переносках, и не было обнаружено никакой разницы в угле альфа, покрытии вертлужной впадины или расстоянии до лобковой кости. Авторы сделали вывод, что тазобедренный сустав младенца в тестируемых переносках сохраняет нормальные ультразвуковые параметры, с оговоркой, что диспластичные суставы могут реагировать иначе. Стоит отметить, что это было немедленное исследование и авторы не исследовали влияние длительного ношения в данных переносках.

Другие виды послеродового позиционирования и их влияние на развитие тазобедренных суставов

В отличие от М-позиции тазобедренных суставов, пеленание ног в вытянутом и сведенном положении является фактором риска ДТБС (Таблица 2). ДТБС редко встречается в культурах, где не практикуют пеленание (Южный Китай, ¹⁰ Африканский Банту, ¹⁴ Таиланд, ^21,22 Северная Корея,²³ Шри Ланка). И наоборот, в народах, в которых практики пеленания преобладают, фиксируется более высокая частота заболеваемости ДТБС. Исследования показали, что в Саудовской Аравии пеленание является важным фактором этиологии ДТБС. ^25,26 Именно этой практике приписывают высокий уровень заболеваемости ДТБС среди арабских народов в западной Галилее²⁷ и иракских иммигрантов в Израиле.²⁸ Считается, что пеленанием объясняется высокий уровень заболеваемости (28.7/1000) в Венгрии²⁹, что гораздо больше, чем заболеваемость в странах западной Европы и Северной Америки. В ретроспективной когорте 392 пациентов многоцентровой базы данных США сообщается, что дети, которых пеленали, имеют шансы на развитие поздней ДТБС в два раза выше, чем те дети, которых не пеленали.³⁰ Существует систематический обзор из 11 эпидемиологических исследований, в котором говорится о серьезной корреляции между заболеваемостью ДТБС и традиционным использованием пеленания новорожденных детей. ³¹

Чтобы снизить частоту заболеваемости ДТБС проводились общественные оздоровительные кампании по информированию родителей о проблеме, связанной с пеленанием младенцев с вытянутыми ногами. В Киото, Япония, после проведенной кампании против чрезмерно тугого пеленания нижних конечностей заболеваемость ДТБС снизилась с 52.9/1000 в 1971–1973 до 5.6/1000 в 1974–1976.³² Результаты Киото привели к национальной японской образовательной и превентивной программе, в ходе которой также поразительно снизилась частота заболеваемости ДТБС с 3,5% до 1975 года до менее чем 0,2% после старта программы.³³ В Турции соотношение шансов ДТБС среди пеленаемых младенцев в сравнении с не пеленаемыми колеблется от 2,9 до 6,1 ^34,35 , а в одном из исследований было обнаружено, что 98% пациентов с ДТБС пеленали, в сравнении с 87,1% пациентов без ДТБС. ³⁶ Несмотря на попытки информирования родителей Турции о вреде тугого пеленания в одном из институтов сообщили, что 75% родителей все равно продолжили пеленать своих детей с вытянутыми нижними конечностями.³⁷ В Катаре реализация программы повышения осведомленности общественности о вредном влиянии пеленания снизила частоту ультразвуковых признаков дисплазии у детей с высоким риском ДТБС с 20% до 6%. ³⁸

Ультразвук также использовали для оценки стабильности тазобедренного сустава новорожденных, которых пеленали традиционным тугим методом, с помощью безопасных техник пеленания или с помошью коммерческих устройств для пеленания. ³⁹ Харк и соавторы сравнили 16 новорожденных в стременах Павлика из «лечебной группы» с 14 новорожденными в «не лечебной группе». Они выяснили, что тугое пеленание ограничивает амплитуду движения в сравнении с безопасным пеленанием (позволяющим сгибание и разведение тазобедренных суставов).³⁹ Безопасное пеленание не оказывает влияние на положение тазобедренного сустава; ни один стабильный или нестабильный тазобедренный сустав не показал немедленного изменения положения в сравнении с начальной сонограммой. Наконец, они заключили, что безопасное пеленание не влияет на стабильные суставы у детей в стременах Павлика, но может влиять на нестабильные.³⁹

Таблица 3: Известные преимущества и риски слингоношения:

В некоторых культурах переносные люльки использовались для согревания и успокоения младенцев вдали от потенциальной опасности, например, открытого огня, или для транспортировки. Также как и при традиционном пеленании, люльки обычно фиксируют ноги в статичном вытянутом положении. В Канаде, Кри из северного Квебека использовали люльки для младенцев до 1,5 лет.⁴⁰ В этом народе отмечалась высокая заболеваемость ДТБС. Кроме того, среди их младенцев наблюдалась значительная многонаправленная связочная гипермобильность тазобедренных суставов, и антеверсия бедренных костей с преимущественным W-образным сидением.⁴⁰ В связи со случаями спонтанного выздоровления некоторых тазобедренных суставов, авторы предположили, что большая часть дисплазии была связана с силами, сводящими тазобедренные суставы в люльках, и тазобедренные суставы восстанавливались, как только эти силы переставали воздействовать. Аналогично, среди канадских коренных народов в Онтарио, где также использовались переносные люльки, было зафиксировано десятикратное увеличение заболеваемости ДТБС (12,3% в сравнении с 1,2%, кто не использовал люльки).⁴¹

Исследование среди приблизительно 2300 индейцев племени Навахо в Соединенных Штатах показало, что вывих бедра случается преимущественно среди взрослых, чем среди детей (2,6% против 0,7%, р <0,01). Авторы утверждают, что снижение случаев вывиха бедра среди детей было связано с переходом от постоянного использования люлек к более частому использованию подгузников, которые традиционно не использовались, и, возможно, способствовали большему разведению бедра.

У саамов, среди коренных народов Сапми и приполярных областях Европы (Швеция, Норвегия, Финляндия, Кольский полуостров России) высокая заболеваемость ДТБС также связывают с использованием переносных люлек – гиетки или комсе (24,6 до 40 на 1000). ^43,44 Гиетка – это колыбель, выдолбленная из бревна, куда помещается ребенок с туго запеленутыми ногами, что позволяет лишь минимальное движение. Колыбель активно применялась при кочевом образе жизни саамов, и позволяла матерям переносить младенцев на плечах или на вьючном седле северного оленя.⁴³ По мере изменения культуры кочевого оленеводства и образа жизни снизилась и заболеваемость ДТБС у саамов.^45,46

Неортопедические преимущества слингоношения

Кроме потенциального позитивного влияния на тазобедренные суставы у слингоношения есть ряд других преимуществ (см. Таблицу 3). Слингоношение позволяет поддерживать частый тесный физический контакт между родителем и ребенком, что способствует отзывчивости родителя, формированию надежной привязанности и эмоциональной связи.^47,48 Среди когорты младенцев, рожденных матерями-подростками (возрастная категория, которая находится в зоне риска развития ненадежной привязанности и расстройств привязанности во взрослом возрасте), была обнаружена позитивная корреляция между длительностью слингоношения и формированием надежной привязанности и негативная корреляция с дезорганизованной привязанностью. ^49,50 Также слингоношение может стимулировать развитие речи младенцев⁵¹ и уменьшать плач младенцев. В рамках рандомизированного контролируемого исследования выяснилось, что при увеличении длительности ношения в слинге в течение дня младенцы в возрасте 6 недель плачут на 43% меньше, чем младенцы контрольной группы.⁵² Во время слингоношения можно расположить младенца так, чтобы облегчить грудное вскармливание. Ношение в слинге увеличивает вероятность быстрого отклика на первые признаки голода младенца. Матери, которые сообщали о кормлении по требованию, чаще кормили исключительно грудью первые 6 месяцев и прикладывали к груди чаще в течение дня.⁵³ В практическом смысле слингоношение позволяет родителям заниматься повседневными делами, оставаясь в тесном контакте с младенцем. Родители могут идти куда-то и быть многозадачными, при этом младенец остается рядом. Кроме того, считается, что слингоношение позитивно влияет на эмоциональное благополучие матерей.

Риски и осложнения при слингоношении

Были зафиксированы случаи удушья младенцев во время слингоношения.^{54, 55} Неправильное расположение в слинге или другой переноске, при котором лицо младенца закрыто тканью, или нос и рот плотно прижаты к телу взрослого, увеличивают риск асфиксии.⁵⁶ Необходимо обучать родителей правильному ношению в слинге, при котором лицо и голова младенца всегда видны, нос и рот свободны, и исключено положение с подбородком, прижатым к груди. Также сообщается о случаях падения или травм в переносках. ^57,58,59 Варианты повреждений включали: разрыв ткани, разделение или расстегивание молний, поломку крючков и крепежных колец, выпадение младенцев через отверстия для ног, разрыв лямок, распускание швов, поломку застежек или скоб, а также падение родителей во время ношения ребенка.

В литературе также описывается феномен Румпеля-Лееде, который ассоциируется с детскими переносками.⁶⁰ Данный феномен характеризуется образованием петехий и пурпуры в области нижних конечностей младенца из-за сил, схожих со сдавливанием жгута, в случае чрезмерного затягивания переноски вокруг нижних конечностей. «Пурпура слингоношения» является доброкачественной, и высыпания самостоятельно разрешаются в течение нескольких недель.

Слингоношение увеличивает расход калорий⁶¹, а также изменяет походку и скорость ходьбы.^62,63 Ношение младенца на руках без использования слинга увеличивает механическую нагрузку на коленные и тазобедренные суставы родителя во фронтальной плоскости; однако при ношении слинга спереди (в случае расположения младенца лицом к родителю) больше напоминает ходьбу без дополнительной нагрузки.⁶⁴ Наконец, ношение младенца влияет также на осанку и биомеханическое положение тела матери, что может стать потенциально опасным фактором развития скелетно-мышечной боли. ^{69, 70, 67-71, 72} Авторы рекомендуют родителям с поясничными болями снизить высоту расположения переноски на тазовый уровень, чтобы внешняя нагрузка также распределялась и на нижние конечности.⁷² (см. Таблица 3)

Заключение

Данный обзор представляет собой всесторонние доказательства связи между слингоношением и развитием тазобедренных суставов, также как и доказательства того, что альтернативные виды послеродового позиционирования (пеленание и люльки) приводят к нарушению развития тазобедренных суставов (дисплазии). Заболеваемость ДТБС ниже среди народов, которые практикуют слингоношение, включая население Южного Китая, коренных жителей Западной Австралии, народы центральной и южной Африки, Малави, инуитов приполярного севера. Напротив, заболеваемость ДТБС выше среди Американских индейцев и саамов, где традиционно практикуют переносные люльки. Следует признать, что сложно разграничить генетические факторы и факторы окружающей среды. Биомеханические исследования показывают, что ношение в М-позиции способствует здоровому положению тазобедренных суставов, поскольку оно сходно с положением и уровнем мышечной активности, достигаемыми в стременах Павлика. Кроме потенциально положительного влияния на развитие тазобедренных суставов, слингоношение стимулирует отзывчивость родителя, способствует формированию надежной привязанности и эмоциональной связи, способствует развитию речи, уменьшает плач младенца, способствует налаживанию грудного вскармливания и позволяет родителю быть многозадачными. Однако родители должны быть осведомлены о редких, но важных рисках слингоношения, включая асфиксию, падения, травмы, «пурпура слингоношения», которые возникают преимущественно из-за неправильного надевания или ношения.

Благодарности

Авторы выражают благодарность Бриджит Дживанелли (Bridget Jivanelli), магистру библиотечно-информационных наук (MLIS), и Саре Пейдж (Sarah Page) за помощь в разработке стратегии поиска литературы и её получении. Мы также благодарим Джоанну МакНейлли (Joanna McNeilly) из Центра изучения слингоношения (Center for Babywearing Studies) за предоставление иллюстраций слингоношения.

Список литературы

1. Stevenson DA, Mineau G, Kerber RA, Viskochil DH, Schaefer C, Roach JW. Семейная предрасположенность к развивающейся дисплазии тазобедренного сустава // J Pediatr Orthop. – 2009. – doi:10.1097/BPO.0b013e3181aa586b

2. Woodacre T, Ball T, Cox P. Эпидемиология развивающейся дисплазии тазобедренного сустава в Великобритании: уточнение факторов риска // J Child Orthop. – 2016. – doi:10.1007/s11832-016-0798-5

3. Barr LV, Rehm A. Следует ли всем двойням и многоплодным родам проводить ультразвуковое исследование на развивающуюся дисплазию тазобедренного сустава?: Ретроспективное исследование 990 многоплодных родов // J Bone Jt Surg – Ser B. – 2013. – doi:10.1302/0301-620X.95B1.29927

4. Bache CE, Clegg J, Herron M. Факторы риска развивающейся дисплазии тазобедренного сустава: ультрасонографические данные в неонатальном периоде // J Pediatr Orthop Part B. – 2002. – Т. 11, № 3. – С. 212-218. – doi:10.1097/01202412-200207000-00004

5. Manoukian D, Rehm A. Маловодие: следует ли считать его фактором риска развивающейся дисплазии тазобедренного сустава? // J Pediatr Orthop Part B. – 2019. – Т. 28, № 5. – С. 442-445. – doi:10.1097/BPB.0000000000000624

6. Yamamuro T, Ishida K. Последние достижения в профилактике, ранней диагностике и лечении врождённого вывиха бедра в Японии // Clin Orthop Relat Res. – 1984. – doi:10.1097/00003086-198404000-00005

7. Graham SM, Manara J, Chokotho L, Harrison WJ. Ношение младенцев на спине для профилактики развивающейся дисплазии тазобедренного сустава и её последствий // J Pediatr Orthop. – 2015. – Т. 35, № 1. – С. 57-61. – doi:10.1097/BPO.0000000000000234

8. Loder RT, Skopelja EN. Эпидемиология и демография дисплазии тазобедренного сустава // ISRN Orthop. – 2011. – doi:10.5402/2011/238607

9. Graham SM, Manara J, Chokotho L, Harrison WJ. Ношение младенцев на спине для профилактики развивающейся дисплазии тазобедренного сустава и её последствий: требуется ли новая инициатива в области общественного здравоохранения? // J Pediatr Orthop. – 2015. – doi:10.1097/BPO.0000000000000234

10. Hoaglund FT, Kalamchi A, Poon R, Chow SP, Yau ACMC. Врождённый вывих и дисплазия тазобедренного сустава у южных китайцев // Int Orthop. – 1981. – doi:10.1007/BF00266064

11. Bower C, Stanley FJ, Kricker A. Врождённый вывих бедра в Западной Австралии. Сравнение случаев, диагностированных в неонатальном и постнеонатальном периоде // Clin Orthop Relat Res. – 1987. – doi:10.1097/00003086-198711000-00006

12. Loder RT, Shafer C. Демография развивающейся дисплазии тазобедренного сустава на Среднем Западе США (Индиана) // J Child Orthop. – 2015. – doi:10.1007/s11832-015-0636-1

13. Society for Applied Anthropology in Manitoba. Краткое изложение презентаций SAAM // Anthr Pr. – 2001. – Т. 10.

14. Roper A. Дисплазия тазобедренного сустава у африканских банту // J Bone Jt Surg – Ser B. – 1976. – doi:10.1302/0301-620x.58b2.932075

15. Griffiths JC. Вывих бедра у младенцев и детей Восточной Африки // Postgrad Med J. – 1970. – doi:10.1136/pgmj.46.532.86

16. Pompe van Meerdervoort HF. Врождённый вывих бедра у чернокожих пациентов // South African Med J. – 1974.

17. Girish G. Компьютерное исследование биомеханики слингоношения в аспекте развивающейся дисплазии тазобедренного сустава // ProQuest Diss Theses. – 2017. – С. 68. – URL: http://ezproxy.library.unlv.edu/login?url=https://search.proquest.com/docview/2035548385?accountid=3611%0Ahttp://unlv-primo.hosted.exlibrisgroup.com/openurl/01UNLV/01UNLV_SP??url_ver=Z39.88-2004&rft_val_fmt=info:ofi/fmt:kev:mtx:dissertation&genre=disserta

18. Siddicky SF, Tackett SA, Buchele L, Rabenhorst B, Mannen EM. Положение тазобедренного сустава младенца и мышечная активность нижних конечностей при использовании мягкой структурированной переноски лицом к носящему и стремён Павлика // – 2019.

19. Siddicky SF, Tackett SA, Buchele L, Rabenhorst B, Mannen EM. Положение тазобедренного сустава и мышечная активность нижних конечностей при слингоношении в мягких структурированных переносках: значение для развивающейся дисплазии тазобедренного сустава // – 2019. – (С):4200.

20. Fontecha CG, Coma Muñoz A, Catala Muñoz A. Ультразвуковая оценка тазобедренных суставов младенцев, которых носят в переносках // Rev Esp Cir Ortop Traumatol. – 2019. – Т. 63, № 4. – С. 289-294. – doi:10.1016/j.recot.2019.02.002

21. Limpaphayom M, Bhongsvej S, Chitinanda SP. Ортопедические проблемы у новорождённых // J Med Assoc Thailand. – 1975. – Т. 58, № 7. – С. 363-367.

22. Limpaphayom M, Jeeravipoolvarn P, Chomcharn U. Врождённая дисплазия тазобедренного сустава у тайских детей // J Med Assoc Thailand. – 1978. – Т. 61, № 10. – С. 565.

23. Janecek M. Врождённый вывих бедра у детей в Северной Корее // Acta Chir Orthop Traumatol Cech. – 1956. – Т. 23, № 1. – С. 2-5.

24. Corea JR. Редок ли врождённый вывих бедра в Шри-Ланке? // Ceylon Med J. – 1992.

25. Abu-Nawarig M. Врождённая дисплазия тазобедренного сустава в Восточной провинции Саудовской Аравии // Orthop Rev. – 1981.

26. Kremli MK, Alshahid AH, Khoshhal KI, Zamzam MM. Картина развивающейся дисплазии тазобедренного сустава // Saudi Med J. – 2003.

27. Alkalay I, Shmuel J. Выявление и лечение врождённого вывиха бедра у «детей группы риска» в Западной Галилее // Br J Clin Pract. – 1988.

28. Bloch A. История о курдистанской люльке. Современный анализ этой многовековой практики пеленания младенцев // Clin Pediatr (Phila). – 1966. – doi:10.1177/000992286600501012

29. Czeizel A, Szentpetery J, Kellermann M. Частота врождённого вывиха бедра в Венгрии // Br J Prev Soc Med. – 1974. – doi:10.1136/jech.28.4.265

30. Mulpuri K, Schaeffer EK, Andrade J, и др. Какие факторы риска и характеристики ассоциированы с поздними вывихами бедра у младенцев? // Clin Orthop Relat Res. – 2016. – doi:10.1007/s11999-015-4668-0

31. Van Sleuwen BE, Engelberts AC, Boere-Boonekamp MM, Kuis W, Schulpen TWJ, L’Hoir MP. Пеленание: систематический обзор // Pediatrics. – 2007. – doi:10.1542/peds.2006-2083

32. Ishida K. Профилактика развития типичного вывиха бедра // Clin Orthop Relat Res. – 1977. – doi:10.1097/00003086-197707000-00028

33. Yamamuro T, Ishida K. Последние достижения в профилактике, ранней диагностике и лечении врождённого вывиха бедра в Японии // Clin Orthop Relat Res. – 1984. – № 184. – С. 34-40.

34. Akman A, Korkmaz A, Aksoy MC, Yazici M, Yurdakök M, Tekinalp G. Оценка факторов риска развивающейся дисплазии тазобедренного сустава: результаты ультрасонографии тазобедренных суставов у младенцев // Turk J Pediatr. – 2007.

35. Ömeroğlu H, Akceylan A, Köse N. Ассоциации между факторами риска и развивающейся дисплазией тазобедренного сустава и ультрасонографическим типом тазобедренного сустава: ретроспективное исследование случай-контроль // J Child Orthop. – 2019. – doi:10.1302/1863-2548.13.180174

36. Kutlu A, Memik R, Mutlu M, Kutlu R, Arslan A. Врождённый вывих бедра и его связь с пеленанием в Турции // J Pediatr Orthop. – 1992. – doi:10.1097/01241398-199209000-00006

37. Ceylan MF, Güner S, Gökalp MA, и др. Проблемы, возникающие при скрининговом ультразвуковом исследовании для ранней диагностики развивающейся дисплазии тазобедренного сустава в Восточном регионе Турции // East J Med. – 2018. – doi:10.5505/ejm.2018.32932

38. Chaarani MW, Al Mahmeid MS, Salman AM. Развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава до и после повышения осведомлённости общественности о вредных последствиях пеленания // Qatar Med J. – 2002. – doi:10.5339/qmj.2002.1.17

39. Harcke HT, Karatas AF, Cummings S, Bowen JR. Ультразвуковая оценка техник пеленания тазобедренных суставов у младенцев с ДТБС и без него // J Pediatr Orthop. – 2016. – doi:10.1097/BPO.0000000000000446

40. Ghibely A. Вывих бедра у индейцев Квебека // Acta Orthop Belg. – 1990.

41. Salter RB. Этиология, патогенез и возможная профилактика врождённого вывиха бедра // Can Med Assoc J. – 1968.

42. Rabin DL, Barnett CR, Arnold WD, Freiberger RH, Brooks G. Нелеченное врождённое заболевание бедра // Am J Public Health Nations Health. – 1965. – doi:10.2105/ajph.55.suppl_2.i3

43. Mellbin T. Дети шведских кочевых саамов. Исследование их здоровья, роста и развития // Acta Paediatr Suppl. – 1962. – doi:10.1111/j.1651-2227.1962.tb06553.x

44. Getz B. Тазобедренный сустав у саамов и его значение для проблемы врождённого вывиха // Acta Orthop Scand Suppl. – 1955. – Т. 18. – С. 1.

45. Eriksson AW, Lehmann W, Simpson NE. Генетические исследования циркумполярных популяций // The Human Biology of Circumpolar Populations. – 1980. – С. 81-168.

46. Holck P. Частота вывиха тазобедренного сустава в ранних саамских популяциях Норвегии // Int J Osteoarchaeol. – 1991. – doi:10.1002/oa.1390010310

47. Anisfeld E, Casper V, Nozyce M, Cunningham N. Способствует ли ношение младенца формированию привязанности? Экспериментальное исследование влияния усиленного физического контакта на развитие привязанности // Child Dev. – 1990. – doi:10.1111/j.1467-8624.1990.tb02888.x

48. Little EE, Legare CH, Carver LJ. Культура, ношение и коммуникация: убеждения и поведение, связанные со слингоношением // Infant Behav Dev. – 2019. – doi:10.1016/j.infbeh.2019.04.002

49. Williams LR, Turner PR. Ношение младенца как инструмент для формирования надёжной привязанности у юных матерей: сравнение младенцев экспериментальной и контрольной групп во время парадигмы «неподвижное лицо» // Infant Behav Dev. – 2020. – doi:10.1016/j.infbeh.2019.101413

50. Rankin Williams L, Turner PR. Опыт использования «слингоношения»: модный родительский аксессуар или инструмент воспитания, соответствующий развитию? // Child Youth Serv Rev. – 2020. – doi:10.1016/j.childyouth.2020.104918